Swiss Cheese Model: ความลับความปลอดภัยที่ซ่อนอยู่ในชีส!

เคยสงสัยไหมว่า "Swiss Cheese" เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในงานการบินอย่างไร?

โมเดล Swiss Cheese เป็นแนวคิดที่ใช้ในการวิเคราะห์และป้องกันอุบัติเหตุ โดยเปรียบเทียบว่าในทุกระบบมี "รูโหว่" เหมือนชีสสวิสที่มีรูอยู่ในชิ้นชีสหลายชั้น หากรูทั้งหมดเรียงตัวตรงกันพอดี ความผิดพลาดหรืออุบัติเหตุอาจเกิดขึ้นได้ แต่ถ้าเรามีการจัดการความเสี่ยงอย่างเหมาะสม รูเหล่านี้จะไม่ตรงกัน และเราสามารถป้องกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้

Case Study: กรณีเหตุการณ์ "Hudson River Landing" หรือสายการบิน US Airways Flight 1549 ในปี 2009 ที่นักบิน Chesley "Sully" Sullenberger และ Jeffrey Skiles พาเครื่องบินลงจอดฉุกเฉินบนแม่น้ำฮัดสันหลังจากเครื่องยนต์ทั้งสองข้างเสียหายจากการชนฝูงนก

ในเหตุการณ์นี้ ความสำเร็จในการช่วยชีวิตผู้โดยสาร 155 คนบนเครื่องเกิดจากหลายปัจจัย เช่น:

1️ การสื่อสารและการทำงานเป็นทีม: การสื่อสารระหว่างนักบินกับนักบินผู้ช่วย การสื่อสารกับพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินเพื่อเตรียมพร้อมในการร่อนลงฉุกเฉิน รวมถึงการสื่อสารระหว่างห้องนักบินและหอบังคับการบิน เป็นต้น

2️ การตัดสินใจภายใต้แรงกดดัน: การตัดสินใจที่ดีอย่างน้อยต้องมีองค์ประกอบสองประการ คือ หนึ่งมีเวลาและสองมีข้อมูลที่เพียงพอต่อการตัดสินใจ ร่วมกับนักบินต้องอาศัยประสบการณ์และการฝึกฝนสถานการณ์ต่างๆใน Simulator เพื่อทำการตัดสินใจที่ทำให้เกิดความสูญเสียหรือความเสียหายน้อยที่สุด

3️ การจัดการความเสี่ยง: แม้ปัจจุบันความทันสมัยของเครื่องบินจะมีมากขึ้นเพียงใด มนุษย์ก็ยังต้องเป็นผู้เฝ้าระวังในกรณีที่เกิดเหตุการณ์ Automation Surprise ก็เปรียบเสมือนระบบป้องอีกชั้น เมื่อผู้ปฏิบัติงานหรือนักบินรู้ทันความปกติของระบบอัตโนมัติเร็วเท่าไหร่ ก็ยอมทำให้ความเสียหายลดลง

ในโลกการบิน เรื่องนี้สำคัญมากสำหรับการบริหารทีมงานและการตัดสินใจในสถานการณ์วิกฤติ เพราะนี่คือหนึ่งในหัวใจสำคัญของการปฎิบัติหน้าที่ในอุตสาหกรรมการบิน

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ Swiss Cheese Model และเนื้อหาอื่นๆ กับหลักสูตร "HUMAN FACTORS & Crew Resource Management รุ่นที่ 6" ที่จะเพิ่มความรู้และทักษะด้านการบริหารทรัพยากร การทำงานเป็นทีม และการป้องกันความผิดพลาด